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Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vertragsärzte sind häufig Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausgesetzt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen oder die Krankenkassen prüfen dann (nach Stichprobe oder aus Anlass von Auffälligkeiten bei der Abrechnung), ob der Arzt gegen Vorschriften des Medizinrechts verstoßen hat, die die Wirtschaftlichkeit des vertragsärztlichen Handelns sicherstellen.

Kommt es zu Beanstandungen durch die Prüfungsstelle, kann das Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren zu hohen, das Honorar bei weitem überscheitenden Regressforderungen (z.B. Arzneimittelregress, Sprechstundenbedarfsregress) führen.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist stark reglementiert. Vorschriften finden sich nicht nur in § 106 SGB V, sondern auch in den Prüfvereinbarungen sowie in der Heilmittelvereinbarung, der Richtgrößenvereinbarung und der Sprechstundenbedarfsvereinbarung. Zudem gibt es umfangreiche Rechtsprechung der Sozialgerichte.

Die Rechtsanwälte Dr. Rüping und Partner beraten ihre Mandanten bereits im Vorfeld, wenn Zweifel über die Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen bestehen, um einen Regress zu vermeiden. Es kann auch sinnvoll sein, schon zu dem Zeitpunkt, in dem der Arzt von der Prüfungsstelle zur Stellungnahme aufgefordert wird, anwaltlichen Rat in Anspruch zu nehmen. Spätestens wenn ein Regressbescheid vorliegt, sollte geprüft werden, ob ein Widerspruch vor dem Beschwerdeausschuss erfolgsversprechend ist. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, kann Klage erhoben und, im Einzelfall auch ein Eilantrag beim Sozialgericht gestellt werden.