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Plausibilitätsprüfung und sachlich-rechnerische Richtigstellung

Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Vertragspsychotherapeuten erhalten ihre Vergütung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen werden regelmäßig überprüft (Abrechnungsprüfung).

Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest oder berichtigt den Honoraranspruch. Es wird geprüft, ob die einschlägigen Vorschriften des Medizinrechts(z.B. Gebührenordnung, Richtlinien, Beschlüsse, Abrechnungsbestimmungen) eingehalten wurden. 

Eine besondere Art der Abrechnungsprüfung ist die Plausibilitätsprüfung, die durch die Kassenärztliche Vereinigung oder die Krankenkassen durchgeführt wird. In Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen sind Aufgreifkriterien definiert, deren Erfüllung eine Abrechnungsauffälligkeit begründet. Dazu werden Tagesprofile und Quartalsprofile der vertragsärztlichen Leistungen erstellt.  

Plausibilitätsprüfungen können einschneidende Maßnahmen nach sich ziehen. Hierzu zählen: Honorarrückforderung, Disziplinarverfahren, berufsgerichtliches Verfahren durch die Kammer, Entziehung der Zulassung, Entzug der Approbation, Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Die Rechtsanwälte Dr. Rüping und Partner stehen ihren Mandanten als auf das Medizinrecht spezialisierte Rechts- und Fachanwälte zur Seite, wenn Zweifel an der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen bestehen und begleiten sie während des Prüfungsverfahrens. So können schon im Vorfeld Maßnahmen abgewendet werden. Werden sie dennoch eingeleitet oder ergriffen, prüfen die in der Kanzlei tätigen Fachanwälte für Medizinrecht  die Abwehrmöglichkeiten und übernehmen ggf. den Angriff von belastenden Bescheiden durch Widerspruch und Klage zu den Sozialgerichten.